Çocuklarda ilk olarak alerjik egzama ya da ciltte sadece kuruma ve kaşıntıyla belirti veren alerjik vücut yapısının, yaş ilerledikçe, astım geliştirme riski olduğunu paylaşmıştık. Bu ilerleme hali alerjik yürüyüş olarak tanımlanır. Alerjik yürüyüş, alerjinin doğumdan itibaren başlayan, zamanla şekil değiştirebilen devamlı bir süreç olmasını ifade eder.

Bronşiolit mi? Astım mı?

Alerjik yürüyüş kapsamında ilk ortaya çıkan alerjik hastalık olan gıda alerjileri ve buna bağlı gelişen alerjik egzamanın (atopik dermatit) ardından genellikle ikinci sırada çocuk akciğerlerini etkileyen rahatsızlıklar gelir. Bebeklerde akciğerleri ilgilendiren ilk alerjik hastalık hali, tekrarlayan “bronşiolit” adı verilen; hırıltı, nefes darlığı, sık soluma, göğüs kafesinde inip kalkma, burun kanatlarını açarak soluk alıp verme, öksürük ve hatta yüzde morarma belirtileriyle seyreden bir durumdur. Bronşiolit, astımda görülen hastalık haline çok benzer. Bu nedenle nereye kadar basit bir bronşiolit, nereden sonra astım olarak adlandırmak gerektiği önemli bir konudur.

Her çocuk yaşamında bir ya da iki kez mikrobik (bakteriyel ya da viral) bir bronşiolit geçirebilir. Ancak alerjik çocuklar, enfeksiyona bağlı gelişmiş olsa da, bronşiolite daha kolay yakalanırlar. Bu nedenle bir bebekte bronşiolit iki kereden fazla tekrarlamışsa artık basit bir enfeksiyon hastalığından söz etmemek, durumu çocukluk çağı as-tımına öncü bir hastalık hali olarak algılamak daha doğru olacaktır.

Bu yaklaşım başlangıçta kabul edilmesi zor bir durum olsa da gerekli alerjik incelemeleri başlatmak ve hastalığı erken teşhis edebilmek adına büyük önem taşır.

Çocuklarda astım belirtileri

Çocukluk çağında astım krizler halinde tekrarlayan öksürük, hırıltı ve nefes almada zorluk belirtileriyle seyreder. Tipik hastalık tablosunda bu belirtiler genellikle bronş gevşetici ilaçlarla, bazen de kendiliğinden düzelir. Çocuk sıklıkla iki hastalık alevlenmesi arasında bir süre tamamen iyi ve şikâyetsiz kalır. Hastalıksız geçen bu süreden sonra yeni bir üst solunum yolu enfeksiyonu (basit nezle) veya toz, sigara dumanı gibi bir tetikleyiciyle tekrar aynı tablo ortaya çıkar. Burada astıma özgü kabul edilen özellik, hastalığın iyileşip yeniden ortaya çıkıyor olması ve nefes açıcı ilaçlara yanıt veriyor olmasıdır.

Atakların sıklığı hastalığın da şiddetini belirler. Bazı çocuklarda ataklar yılda 1 -2 kez gelip çok hafif seyredebilir. Bazı çocuklarda ayda 1 -2 kez görülüp orta ağırlıkta seyredebilir. Bazılarında ise haftada 1 -2 veya her gün gibi çok sık gelip ağır seyrediyor olabilir. Bu yelpazede atak sıklığı göz önünde bulundurularak çocuklarda astım hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılabilir.

Astım tablosu mutlaka altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkar. Bu neden çocuklarda yüzde 90 alerjidir. Alerji nedeniyle bronşlar o kadar hassaslaşmıştır ki en küçük uyaranla daralır hale gelmiştir. Çocuklarda tekrarlayan astım ataklarının yüzde 80 sorumlusu kışa özgü virüslerin neden olduğu enfeksiyonlardır. Sağlıklı,çocuklar kış enfeksiyonlarını basit bir nezle ve öksürükle kısa sürede atlatırken alerjik çocuk virüs aldığında bu, astım atağıyla seyreder.

Çocuklarda astım ataklarının genellikle kış aylarında başlayıp, yazın olmamasının nedeni budur. Aslında alerji yaz-kış devam ediyordur, ancak kışın atak tetikleyici enfeksiyonlar nedeniyle hastalık alevlenmeleri daha çok görünür hal almıştır.

Bu nedenledir ki, 3-4 yaşına kadar astıma ait bir atak yaşamayan jik çocuk, yuvaya ya da anaokuluna gitme-‘e başlayınca ilk kez hastalık fark edilir. Yuvaya da anaokulları, çocukların genellikle enfeksiyonlarla ilk kez bu kadar yoğun karşılaştığı yerlerdir. Hayatını o güne kadar çok steril bir ortamda geçiren çocuklar, yaşıtı birçok çocukla birlikte aynı viral enfeksiyonu aynı anda geçirmeye başlarlar.

Alerjik çocukların sağlıklı yaşıtlarından daha kolay virüs kaptığından söz etmiştik. Alerjik çocuk bu yapısından dolayı daha sık yaşadığı bu viral enfeksiyonları bu kez de yine alerjik yapısı nedeniyle astım bronşit alevlenmesi geçirerek atlatır. Çoğu çocukta iki hastalık dönemi o kadar birbirine yaklaşır ki, anne babalar çocuğun devamlı hasta olduğunu düşünüp haklı olarak endişelenmeye başlarlar.

Peki, alerjik çocuğun sağlıklı yaşıtlarına kıyasla kış enfeksiyonlarını bu kadar sık almasının, uzun sürede ve ağır atlatmasının nedeni nedir? Akciğerlerde astıma yol açan ne gibi bir bozukluk vardır?

Astımda akciğerlerdeki bozukluk

Akciğerlerimize hava girişini sağlayan, büyükten küçüğe doğru bir ağacın dalları gibi açılan borulara benzeyen yapılara bronşlar denir. Bu boruların içi normalde burnumuzun da içini saran zara benzeyen bir dokuyla kaplıdır. Çocuk astımında tekrarlayan öksürük ve hırıltı ataklarına bronş yüzeyini saran zarın hasarlı olması neden olur. Bronş yüzeyini saran bu doku aynı yanıklarda görülen kırmızı, şiş ve ödemli bir görünümdedir. Zarın bu şekilde olması aynı yanık bir cildin hassas olması gibi bronşlarda aşırı bir hassasiyet yaratır. Normalde bir insanı rahatsız etmeyecek boyuttaki bir koku veya enfeksiyon, astımlı bronşta daralmaya yol açar.

Çocuklarda solunum zarının bu hale gelmesinden de yüzde 90 alerji sorumludur. Bu nedenle çoğu zaman astım ve alerjik bronşit aynı hastalık için kullanılan iki farklı tanım olarak duyulur. Ancak doğru tanım “alerjik astım bronşittir.

Bu noktada isterseniz önce biz çocuk alerjisi uzmanları çocuklara astım teşhisini nasıl koyuyoruz birlikte görelim.

Çocuklarda astım teşhisi

Astım, krizlerle gelen öksürük, hırıltı ve nefes darlığı yakınmalarının görüldüğü, kendiliğinden veya nefes açıcı ilaçlarla düzelen bronş daralmasının söz konusu olduğu bir hastalık tablosudur.

Astım hastalığında bronşlarda alerjiye bağlı olarak aşırı bir hassasiyet tablosu gelişir, işte astımlı akciğerlerde dış uyaranlara (koku, sigara dumanı vb.) karşı aşırı tepki verilmesi haline “reaktif hava yolu” diğer adıyla “hassas hava yolu” adı verilir. “Reaktif hava yolu” birçok kaynakta astım veya alerjik bronşitle eşanlamlı kullanılır. Ancak bu aslında sadece astımın altında yatan patolojik duruma işaret eden bir terimdir; hastalığın gerçek adı değildir.

Çocuklarda astım teşhisi koymak için özellikle gereken bir test ya da muayene bulgusu yoktur. Astım, sadece hastalığın öyküsünden hareketle, hangi belirtinin ne zaman geldiğinden ve nasıl seyrettiğinden yola çıkılarak konulabilecek bir tanıdır.

Biz alerji uzmanları çoğu zaman, hasta o anda aktif hastalık döneminde olmasa bile sadece geçmişteki yakınmalarının ayrıntılı seyrini sorgulayarak astım teşhisine gidebiliriz. Çocuklarda alerji muayenesi bir saate yakın bir süre gerektirir, ilk görüşmede neredeyse 20-30 dakika yalnızca aileyle konuşulur. Hastalığın ayrıntılı seyri öğrenilir. Gerçek anlamda çocuğu muayene etmek sadece 5-10 dakika alır. Geri kalan süreyse hastanın tedavisi ve alınması gereken önlemlerle ilgili bilgilendirilmesine ayrılır. Çocuk alerjisi uzmanlığında, astım tanısı koymada, anamnez (öykü) adını verdiğimiz bu ilk bölüm çok önemlidir. Çoğu zaman hasta daha muayene edilmeden teşhis konulmuş olur. Dolayısıyla, siz anne babalar da bu konudaki bazı önemli ayırıcı noktalara dikkat ederek çocuğunuzda astım olup olmadığına dair bir ön teşhise gidebilirsiniz.

Anamnez alma sırasında hastalığın hikâyesi sorgulanırken öksürüğün incelenmesi büyük önem taşır. Şimdi bir öksürükten yola çıkarak hangi teşhislere gidilebileceğini birlikte görelim…

Öksürükten teşhise!

/ Normal öksürük

Öksürük normalde enfeksiyon yapan mikropların vücuttan uzaklaştırılması için gerekli bir savunma mekanizmasıdır. Ancak yaşam kalitesini bozmaya başladığında sorun oluşturur. Normal bir soğuk algınlığı ya da basit nezlede burun tıkanıklığı, beyaz veya sarı burun akıntısı ve geniz akıntısı görmek normaldir. Önden akan burun akıntısı gibi burnun arkasından da geniz akıntısı adı verilen bir salgı akar. Enfeksiyona ait mikropları ve onların yol açtıkları iltihabı içeren bu akıntı, boğaza geldiğinde, vücuttan öksürükle uzaklaştırılır. Bu öksürük genellikle yumuşak, balgamlı ve aralıklı gözlenir. Çocuğu çoğu zaman fazla yormaz.

Çocukların öksürerek solunum yolundan ayırdıkları balgamı çıkarması beklenmez. Çocuklar ağızlarına gelen bu salgıyı çoğu zaman yutarlar. Çıkarmaları da şart değildir. Önemli olan salgının solunum sisteminden kopmasıdır. Sonrasında ister mide-bağırsak yoluyla, isterse ağızdan tükürülerek çıkarılsın sonuç fark etmez.

Geniz akıntısına bağlı olan öksürükler gece yatağa yattıktan bir süre sonra başlar. Bunun nedeni, burunda ve burnun iki yanında yerleşmiş sinüslerde birikmiş olan sümüğün yatar pozisyonda boğaza akmasıdır. Geniz akıntısına bağlı ikinci bir balgamlı öksürük artışı da sabah yataktan ilk kalktıktan bir süre sonra gözlenir ki, bu da yine yumuşak ve balgamlı bir öksürüktür.

Buraya kadar özetlersek, her soğuk algınlığında bir miktar geniz akıntısı ile buna bağlı ilk yatıldığında ve yataktan kalkıldığında görülen yumuşak balgamlı veya kuru tek tük öksürük görülmesi normaldir. Bize “Bu öksürük artık normal dedirtecek” ilk şey öksürüğün süresidir.

/ Geniz akıntısı/sinüzite bağlı öksürük

Bu noktada süre önemli derken normal bir soğuk algınlığı tablosunda görülen bu tip öksürüklerin 10, en fazla 15 günde kendiliğinden kaybolması gerekir. Ancak bazen normal bir soğuk algınlığı öksürüğü altta yatan başka bir kronik hastalığa bağlı uzayabilir veya aşırı yoğun şekilde görülebilir.

Normal bir üst solunum yolu enfeksiyonunda görülen çoğu zaman balgamlı ancak kuru da olabilen öksürükler ne zaman anormal karakter kazanır?

Okula yeni başlayan bir çocukta kış aylarında yılda 10-12 kez basit nezle/soğuk algınlığı ve buna bağlı öksürük görülmesi normaldir. Ancak 10 günün sonunda nezle sonrası öksürük hâlâ geçmemişse burada bir sorun olduğunu düşünmek gerekir. Bu noktada enfeksiyondan geriye sadece sabahları olan gıcık şeklinde tek tük öksürük bile kalsa, bu o hastalığın tam olarak iyileşmediğinin işareti kabul edilmelidir. Bu tip uzayan soğuk algınlıklarını sinüzite dönmüş kabul ettiğimizden söz etmiştik. Özetlersek, yine basit nezle ya da soğuk algınlığında çocuk ilk yattığında 1 -2 saat içerisinde veya sabah yataktan kalktıktan sonraki 1 -2 saat içerisinde balgamlı diyebileceğimiz ıslak ve yumuşak öksürükler eğer 10 günün sonunda hâlâ geçmemişse artık çocuğu sinüzit olarak kabul etmek gerekir. Burada tekrar üzerinde durmakta fayda görüyorum. Sinüzit teşhisi koymak için röntgen filmi çekmeye gerek yoktur. Bu şekilde belirtilerin seyrinden siz de çocuğunuza sinüzit teşhisi koyabilirsiniz.

Sinüzit konusunu birden fazla yerde ele almamın nedeni, astım tedavisindeki önemidir. Çünkü eğer uzayan bu enfeksiyonun önünü zamanında almazsak, göğse inmesi yani bronşite çevirmesi mümkündür. Dolayısıyla siz anne babaların bu noktada “geçer” diye daha fazla beklemeyip doktora başvurmanız hastalığın seyrine etki edebilecek çok kritik bir girişim olacaktır.

“Bir hastalığın geçip geçmediğini nasıl anlayacağız?” Bu soruyu anne babalardan çok sık duyuyorum. Bir enfeksiyonun tam olarak geçtiğinin söylenebilmesi için iki hastalık arasında çocuğun en az 1 hafta tam olarak iyi kalması gerekir. Bu iyilik döneminde enfeksiyona ait tüm belirtilerin tamamen yok olması şarttır. Nadir de olsa tek tük kuru öksürük varlığı veya çocuğun genizdeki balgamı temizleme ihtiyacı duyması hastalığın geçmediğine işaret eder, işte bu noktada üst üste gelecek enfeksiyonlar akciğerler açısından risk oluşturacağından durumun fark edilmesi ve altta yatan iyileşmemiş enfeksiyonun bir an önce tedavisine başlanması olası bir astım atağını önleyecektir.

/ Astım öksürüğü

Eğer öksürük gece, özellikle sabaha karşı 03.00 ile 06.00 arasında uykudan uyandıracak kadar şiddetli geliyor, 30 dakikayı buluyor ve hatta zaman zaman kusmaya neden oluyorsa bronşlardan gelen bir öksürük olduğundan şüphe edilmelidir. Bu öksürüğü çoğu aile horoz ötüşüne benzetir. Göğüsten geldiği anlaşılan, çoğu zaman hiç durmaksızın devam eden ve çocuğu yoran bir öksürük karakteridir. Alerjik astımlı çocuklarda daha enfeksiyonun ilk belirtisiyle birlikte 1 -2 gün içinde bu tip bir öksürükle başlayan astım krizi (öksürük, hırıltı, nefes darlığı) gelişebilir.

Öksürükten astım teşhisine götüren bir diğer önemli bulgu da yakınmaların bronş gevşetici özelliği olduğu bilinen salbutamol/albuterol içeren ilaçlara cevap veriyor olmasıdır.

Astımlı çocuklar sıkışıp acil polikliniklere gidildiğinde ilk başvurulan tedavi seçeneği olan bu ilaçlar çoğu zaman alerjik çocukların evlerinde buhar, sprey veya şurup şeklinde bulunmaktadır.

Eğer çocuk kriz şeklinde öksürüyor ve kendiliğinden düzelmiyor, sadece nefes açıcı buhar veya şurupla düzeliyorsa, artık o öksürüğün astımdan kaynaklandığını düşünmek yanlış olmayacaktır.

Son olarak geniz akıntısı öksürüğüne benzeyen şekilde gece yatağa yattıktan sonraki 1 -2 saat içerisinde görülen ancak çok özel bir sesle ayırt edilen bir öksürük karakteri vardır. Havlar tarzda öksürük olarak tanımlanan bu öksürük, boğazda tıkanıklığı işaret edercesine, kısık bir sesle birlikte görülen boğuk, köpek havlamasını andırır. Larenjit ya da krup olarak tanımlanan bu hastalık halinde ses tellerindeki ödeme bağlı üst solunum yolunun daralması söz konusudur. Genellikle boğuk öksürükten sonra nefes alırken çıkan, düdük sesini andıran (stridor) bir ses işitilir. Bu ses astımda görülen bronş daralmasına bağlı gelişen ıslık sesinden farklıdır. Astımda ıslık sesi nefes verme sırasında göğüsten duyulurken krupta ses nefes alma sırasında boğazdan çıkar. Krup ataklarında acil polikliniklerde ilk başvurulan tedavi boğazdaki ödemi çözecek soğuk buhar uygulamasıdır. Bu tip tedaviler almış bir çocuğun anne babası buradan yola çıkarak çocuklarında astıma eşlik eden krup varlığından şüphe etmelidirler.

Çocuklarda krup öksürüğünün en sık nedeni mide reflüsüdür. Astım çocuklarda, hastalığın doğası gereği, yüzde 80 reflüyle birlikte seyrettiğinden, astım ataklan da sıklıkla krup ataklarıyla birlikte seyreder. Bu özel öksürük karakterinin tanınması astıma eşlik eden olası bir mide reflüsünün tanınmasında çok önemlidir.

Hırıltı/hışıltı/nefes darlığı nasıl anlaşılır?

Astım ataklarında öksürükle beraber sıklıkla hırıltı, hışıltı ve nefes darlığı da gelişir. Hırıltı, ailenin kulağıyla duyabildiği boyutta şiddetli olabileceği gibi, sadece doktorların dinleme aletiyle (steteskop) duyabileceği boyutta hafif de olabilir. Ancak yine tekrar etmek de fayda var: Astım teşhisi koymak için çocukta mutlaka hırıltı ya da hışıltı duymak gerekmez. Sadece öksürükle seyreden astım hastaları olduğunu da bilmeliyiz.

Çoğu astım hastasında öksürük ana belirtidir, ancak küçük bebeklerde bazen hırıltı daha belirgin olabilir. Hırıltı ya da hışıltı olarak tarif edilen bu ses bir ıslık sesi gibi veya kedi mırıltısı gibi duyulabilir. Bu tip durumlarda sıklıkla nefes darlığı da görülür. Nefes darlığı çoğu zaman sık soluk alma verme, burun kanatlarının açılıp kapanması, göğsün inip kalkması, göğüs kafesindeki kaburgaların arasındaki kaslarda içeri çekilme, hatta ağır hallerde yüzde, dudaklarda morarma şeklinde görülür. Böyle bir durum söz konusu olduğunda kesinlikle hastalığın evde geçmesini beklememek, en yakın acil servise başvurmak en doğrusudur.

Astım krizi nasıl anlaşılır?

Astım iniş çıkışlarla, alevlenmelerle seyreden bir hastalıktır. Astım teşhisi almış bir çocukta bir süre her şeyin yolunda olduğu, hiç öksürük görülmediği zamanların olması normaldir. Ancak genellikle bir anda nereden geldiği belli olmayan ani bir alevlenme görülebilir. Anne babalar durumun devamlı olmadığını ifade etmek için çoğu zaman “Hastalık sadece nezle grip olduğunda geliyor, diğer zamanlarda normal” diye anlatırlar. Özellikle çocuklarda astımın bu şekilde sadece enfeksiyonlar sırasında alevlenmesi çok doğaldır. Bu durum kesinlikle hastalığın hafif seyirli olmasıyla eş tutulmamalı, alerjik açıdan takip ve tedavi gerektiren bir hastalık olarak algılanmalıdır.

Çoğu zaman basit bir nezleyi takiben, bazen de hiç nezle olmaksızın kriz şeklinde bir öksürük geliştiğinde astımın alevlendiğinden şüphe etmek gerekir. Bu öksürüklerin özellikle gece olması daha sık görülen bir durumdur. Ancak gündüz de öksürük krizi yaşanabileceğini unutmamak gerekir. Kritik özellik, öksürüğün kriz şeklinde ve hiç ara vermeksizin nefes almayı zorlaştıracak ölçüde uzun süre, örneğin 30 dakika, devam etmesidir.

Böyle bir durumda birçok aile, çocuklarını acil servise götürmek zorunda kalır. Acil servislerde uygulanan bronş açıcı buhar tedavileriyle rahatlayan çocuk eve döner, ancak ertesi gece aynı durum yine yaşanır. Bu tekrarlayan ataklardan bunalan aileler çoğu zaman evlerine buhar makineleri (nebülizatör) alır. Böylece nefes açıcı tedavi evde uygulanır. Ancak bir süre sonra sadece ataklar sırasında nefesi açmanın bir sonraki atağı önlemediği, geçici düzelme sağladığı fark edilir, işte bu noktada atağı geçiştirmekten ziyade olmadan önlemek için daha kalıcı çözümler aranmalıdır.

Egzersizle gelen öksürük astım mıdır?

Kalıcı çözüme gidilmediği sadece geçici düzelmelerle yetinildiği olgularda astım ilerler. Enfeksiyonlarla seyreden astım krizleri dışında da, bronşlarında ilerleyen alerjik yangının belirtisi olarak, çocuk hasta olmadığında da hareket ettiğinde, oynadığında, terlediğinde, güldüğünde, ağladığında öksürür hale gelir. Bu ilerlemeyi astımın ağırlaşması olarak kabul etmek gerekir.

Bazen de hastalık ilk başladığı dönemlerde henüz çok çok hafifken, henüz hırıltı ve nefes darlığıyla seyreden öksürük krizleri gelişmemişken, astımın bir ön safhası olarak, sadece koşunca, gülünce, ağlayınca gelen öksürükler görülebilir.

Astım teşhisi için solunum fonksiyon testi gerekli midir?

Astım teşhisi bütün dünyada sadece hastalık öyküsüyle konur. Bu tanıya gitmek için solunum fonksiyon testi yapmak gerekmez. Ancak öykü astım yönünde yeterli bilgi vermediğinde hastaya solunum fonksiyon testi yapmak, ardından bronş gevşetici buhar uygulamak ve solunum fonksiyon testini yineleyerek iki test arasında bronş açılması yönünde bir iyileşme var mı değerlendirmek mümkündür. Hastanın bronşları bronş gevşeticiye genişleyerek cevap veriyorsa, geri dönüşümlü bir bronş daralmasından söz etmek mümkündür ki, bu durum doğrudan astım teşhisine götürür.

Şimdi alerjik bir çocuğun hikâyesi üzerinden nasıl teşhise gidebileceğimizi uygulamalı olarak görelim.

Öksüren çocuk

Geçmeyen öksürük krizleriyle çocuk alerjisi uzmanına başvurduğunda beş yaşında olan hastamızın doğumdan sonraki ilk aylarında yanaklarında pütür pütür döküntüler fark edilmiş. Ancak her bebekte olabileceği gibi onun da cildinin dokunma ya da öpülmeye karşı hassas olduğu düşünülmüş. Yanakları ilk 6 ay içinde düzelmiş, ancak cildinin kuruluğu ve kaşıntıya eğilimli olması bugüne kadar devam etmiş.

ilk aylarda pek iştahlı bir çocuk değilmiş, ilk 1 yaşının içindeyken annesi tarafından yemeye zorlandığında fışkırır tarzda kusarmış. Buna rağmen büyümeyle ilgili birgerilik hiç yaşanmamış. Hastamızın 2 yaşından sonra kusmaları durmuş, ancak iştahsızlığı devam etmiş. Ancak büyümesi normal olduğu için bu yönde bir araştırmaya gerek görülmemiş.

3 yaşına geldiğinde okula başlamasına karar verilmiş. Ancak okula gitmesiyle birlikte arkadaşlarından aldığı nezle, grip gibi enfeksiyonları çok zor atlattığı, hastalıkların antibiyotiksiz geçmediği ve hemen hemen her seferinde iyileşmenin antibiyotiğe rağmen 15- 20 günü bulduğu fark edilmiş.

Hastamızın tipik hastalığı şu şekilde tarif ediliyor: Birkaç gün süren şeffaf burun akıntısı ve burun tıkanıklığı, ardından genellikle gece ilk yattığında ortaya çıkan kuru tek tük bir öksürük oluyormuş. ilk başlarda çocuğun uykusunu bozmayan ve tek tük olarak tarif edilen bu öksürük, zamanla balgamlı yani ıslak bir karakter kazanırmış. Balgamlı hale geldikten sonra sabah uyandığında da bir süre sonra söker tarzda bir öksürük yeniden çocuğu yormaya başlarmış. Balgamlı öksürük geçmeyince antibiyotik başlanırmış. Antibiyotik tedavisiyle genellikle öksürük geçermiş.

Bu seyir devam ederken bir süre sonra öksürüklergeçse bile koşup oynayıp yorulunca tektük de olsa balgamlı öksürüklerin devam ettiği fark edilmiş. Devamlı ağzı açık uyuyan hastanın zaman zaman horladığı, geceleri huzursuz olduğu, dişini gıcırdattığı, sabahları ise uyandığında ağız kokusu olduğu fark edilmiş.

Zamanla hastalıklar sırasında görülen öksürükler gece sabaha karşı çocuğu uyandıracak boyutta şiddetli yaşanmaya başlanmış. Hatta kusmaya varan bu kriz öksürükler ancak acil serviste buhar tedavisi alarak geçebiliyormuş. Ancak her seferinde doktorlar ciğerlerinin normal olduğunu söylüyorlarmış.

Ailesi hastanın sesinin zaman zaman kısıldığını fark etmiş, ancak bunu okulda çok bağırıyor olmasına yormuş. Bir süre sonra karın ağrısından ve mide bulantısından yakınmaya başlayan hastanın iştahsızlığı had safhaya ulaşmış. Bir yandan geçmeyen acil serviste son bulan gece öksürükleri, öte yandan iştahsızlık nedeniyle iyi beslenememek çocuğu iyice zayıf düşürmüş Öyküden teşhise

Şimdi bu öyküden alerjiye ve hastalıklara ait neler çıkarabileceğimize bir bakalım.

• Öncelikle hastamızın ilk rahatsızlığının fark edildiği, okula başlama döneminde, geçmeyen hastalıklarının üzerinde durmak gerekiyor. Burada antibiyotik almadan 10 günde atlatılamayan, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları vardır. Nezleyle başlayan, her nezlede görebileceğimiz geniz akıntısının işareti olan gece ilk yattığında gelen tek tük öksürükleri, bu noktaya kadar normal kabul edebiliriz. Ancak gece ilk yatınca ve sabah kalkınca artan balgamlı öksürükler 10 günün sonunda hâlâ devam ettiğinde artık bu enfeksiyonun sinüzite döndüğünü düşünmek gerekiyor. Hastamızı gören çocuk doktorları da aynı şeyi düşünmüşler ki, her seferinde antibiyotik tedavisine başvurmuşlar.
• Ancak hastalıkların tam olarak iyileştiğini söyleyebilmek için öksürüklerin iki hastalık arasında tamamen kaybolması gerektiğini paylaşmıştık. Hastamızın durumunda iki enfeksiyon dönemi arasında koşunca, oynayınca gelen balgamlı öksürükler tarif ediliyor. Bu çok az da olsa tedaviyle tam iyileşmemiş bir geniz akıntısının işareti kabul edilebilir. Bu neden önemlidir? Çünkü geniz akıntısı eğer en geç 15 günde tedaviyle veya tedavisiz atlatamadığında, bir süre sonra burundan akciğerlere damlaya damlaya bronşları hassas hale getirir.
• Nitekim, hastamızın durumunda uzayan tedaviyle tam düzelmeyen geniz akıntısı ve egzersizle gelen balgamlı öksürükler, zamanla gece sabaha karşı şiddetlenen, çocuğu uyutmayan öksürük krizlerine dönmüştür. Öksürük krizlerinin çoğunda bu öksürüklerin bronş açıcı buhar tedavisine yanıt veriyor olması, doktorlar ciğerlerinde bir şey duymasalar bile bronş daralması atağı olarak kabul edilmelidir. Bu durumun iki kereden fazla tekrarlaması ise bizi doğrudan astım teşhisine götürür.
• Bu yönden bakıldığında hastamızın bebekken görülen fışkırır tarzda kusmaların ve yanaklardaki pütür pütür döküntülerle seyreden alerjik egzamanın gıda alerjisi kaynaklı olabileceği düşünülmelidir. Bugün görülen ses kısıklığı, diş gıcırdatma ve iştahsızlık da göz önüne alındığında, hastamızın bebeklikten beri var olabilecek bir gıda alerjisi ve buna bağlı gelişen, astımla birlikte de şiddetlenen bir mide reflüsü olduğundan şüphe etmek yanlış olmaz.

Özetle, hastamızın hiçbir tetkik yapılmadan alabileceği teşhisler; astım, tekrarlayan sinüzit ve reflüdür. Bu noktadan sonra bu hastalıklara neden olabilecek alerji ve alerji dışı sorunların araştırılması gerekir. Bütün bu hastalıkların tek veya birden fazla sebebi olabilir. Tetkikler sonucunda astım, sinüzit ve reflüye neden olabilecek alerji ve alerji dışı sebepler tespit edilip düzeltildiğinde hastalıkların kökten çözülmesi mümkün olur.

Çocuklarda astım tedavisinin temel prensipleri

Özellikle günümüz astım tedavisinin en etkili ilacı kabul edilen kortizonlu ilaçlarla ve yine alerjik astımın kökten çözümü kabul edilen aşı tedavisiyle ilgili çok ayrıntılı bilgiyi ilerleyen bölümlerde bulabilirsiniz. Burada astım tedavisinin genel prensiplerine kısaca değineceğiz.

Çocuklarda astım tedavisinde ana hedef çocuğun hareket özgürlüğünü sağlamak, okula devam sorununu gidermek ve psikolojik sorunları önlemek için atakları engellenmek olmalıdır. Eğer astım krizleri yılda 1 -2 defadan sık geliyorsa; iki hastalık arasında çocuk koşunca, gülünce, ağlayınca öksürük krizine tutuluyorsa, artık bu noktada çocuğun hem büyümesini sağlamak hem de hayat kalitesini düzeltmek için uzun süreli koruyucu astım tedavisine başlanması gerektiğini bilmeliyiz.

Koruyucu tedavide hızlı etki sağlamak için solumayla (hava yolu) etki eden kortizonlu sprey ilaçlar kullanılır. Kortizonlu spreyler (in-haler) bronş yüzeyini saran zardaki ödemi ve alerjik yangıyı hızlıca baskı altına alarak hareket, terleme, gülme, ağlama ve enfeksiyonlara bağlı kriz şeklinde gelen öksürüğü önler. Gerçekten de mucizevi çözüm sunan bu ilaçlar astım kontrolünde tedavinin bel kemiğini oluştururlar. Hızlı ve etkin bir koruma sağlar, astım alevlenmelerini önlerler.

Ancak bu ilaçlar kullanıldıkları sürece etkili olur. Bronş yüzeyindeki bu hassasiyete (reaktif hava yoluna) neden olan alerji veya alerji dışı nedenler tespit edilip tedavi edilmedikçe, ilaç kesildiğinde çoğu zaman belirtiler geri döner.

Kortizonlu ilacı kullanınca iyi olunması, kesilince hastalığın geri dönmesi aileler tarafından çoğu zaman ilaca bağımlılık geliştirilmesi olarak tanımlanır. Ancak bu yanlış bir algıdır. Çocuğun astım ataklarına neden olan altta yatan alerjisi kökten tedavi edilmediği için kortizon kesildiğinde alerjinin baskılanması ortadan kalkar ve hastalık geri döner, işte bu noktada çocuğun bronşları neden kortizona ihtiyaç duyuyor? Bu soruya odaklanmak gerekir.

Astım tedavisinde prensip, kortizonlu spreyleri gerektiği sürece vermek, ancak en kısa sürede de ana problem olan alerjiyi kökten çözme yoluna giderek bu ilaçlara gereksinimi ortadan kaldırmak ve ilaçları en kısa sürede kesmek olmalıdır.

Sanıldığının aksine alerjinin kalıcı çözümü kortizon değildir. Alerjinin kalıcı çözümü, alerjik olunan maddeden mümkün olduğunca uzak durmak ve beraberinde aşı tedavisiyle vücudu alerjik olunan maddeye alıştırmaktır. Bu konuyu günümüzde en güncel alerji aşı tedavisi tekniği olan “dilaltı damla aşı tedavisini” konuşurken ayrıntılı olarak ele alacağız.

Peki, alerjik bronşit veya alerjik astım veya alerjik astım bronşit (hepsi aynı hastalık) teşhisi alınca ne oluyor? Maalesef görünen o ki; çoğu zaman aileler büyüdükçe geçecek umuduyla kısmen tedavi olarak, kısmen de bu duruma katlanarak ergenlikte çocuklarının zamanla iyileşmesini bekliyorlar. Peki, acaba astım gerçekten büyüdükçe geçer mi?

Alerjik astımın doğal seyri Büyüdükçe geçer mi?

Daha önce de söylediğim gibi, çocuklarda astım yüzde 90 alerjik kökenli olduğundan “alerjik bronşit” ve “astım” eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Bunun üzerinde durmamın sebebi, hastalığın alerjik bronşit olarak tanımlanmasının önemini azaltmadığının, astım kadar ciddiyetle ele alınması gerektiğinin altını çizmek.

Çocuklarda astım ilk belirtisini genellikle ilk 3 yaş içinde verir. Sıklıkla tekrarlayan “bronşiolit”ler olarak görülen ilk belirtiler zamanla devam edince sıklıkla zorunlu olarak astım teşhisi dile getirilir. Astımın kalıcı, erişkinliğe uzanan bir hastalık olarak algılanması ve kulağa hoş gelmeyen bir his vermesi nedeniyle de sıklıkla alerjik bronşit denir. Birçok vakaya eski ve geçersiz bir bilgiye dayanılarak bu hastalığın ergenlikte atlatılacağı söylenir, ancak böyle olmadığı son zamanlarda yapılan araştırmalarda açıkça ortaya çıkmıştır.

Astımın iki tipi olduğundan söz etmiştik; alerjik astım ve alerjik olmayan astım. Burada özellikle alerjik sözcüğünün altını çizmek gerekiyor. Çünkü gerçekten ilk 3 yaş içerisinde alerjik bronşit/astım tanısı alan çocukların bir kısmı 6 yaşına geldiğinde hastalığı atlatır ya da en azından atlatmış gibi görünür. Ancak hangi çocukların hastalığı atlatabildiği bilim çevrelerinin halen merak ettiği, üzerinde 30-40 yıllık gözlemlerin yapıldığı bir araştırma alanıdır. Haliyle anne babaların da merak ettiği ve alerji uzmanlarına sıklıkla yönelttiği bir sorudur.

Önemli olan şudur: Astım tekrarlayan bir bronş daralması durumudur ve çocuk büyüdükçe akciğerler de büyür ve bronş çapları genişler. Buna bağlı astım atakları azalabilir veya kaybolabilir. Ancak alerjiyi genetik kökenli, bağışıklık sisteminin yanlış bir programlanması olarak düşünürsek bunun ömür boyu sürecek bir yanlış işleyiş olduğunu daha iyi anlayabiliriz. Alerji yaş ilerledikçe kaybolmaz. Hatta çoğu hastada artarak, birbiri üzerine eklenerek devam eder. Ancak zamanla ortaya çıkış şekli değişebilir. Örneğin, bugün astım olarak, 5-10 yıl sonra alerjik nezle olarak karşımıza çıkabilir.

Hangi tip astım ergenlikte geçer?

Hangi çocukta hastalığın büyüdükçe atlatılacağının anlaşılması için astımlı çocukları üç grupta incelemek gerekiyor. Sizler de çocuğunuzun hangi gruba girdiğini yaklaşık olarak bularak bu yönde ileriye dönük bir tahminde bulunabilirsiniz.

1. grup: Bu grup, 3 yaşından önce hastalığı yaşamaya başlayan, ancak alerjik olmayan, sadece enfeksiyonların tetiklediği bronşitler yaşayan çocukları içine alır. Bu grupta hastalık bulguları genellikle ilk 1 yaşta görülmeye başlar. Erken doğum (prematüri-te), annenin gebelikte sigara içmesi, doğum sonrası çocuğun yanında sigara içilmesi risk faktörlerini oluşturur. Gebelikte sigara içilmesinin çocuğun bronşlarının dar doğmasıyla sonuçlandığı gösterilmiştir. Bu çocuklarda sorun genellikle alerjiyle ilgili değil, bronşların yapısıyla ilgili olduğundan alerjiye bağlı yangıyı giderici kortizonlu ilaçlara yanıt da az olur.

2. grup: 3 yaşından önce astım belirtileri başlayan ve aynı zamanda alerjisi saptanan çocuklar bu grupta yer alır. Bu hastalarda sıklıkla gıda alerjisi ve egzama da hastalığa eşlik eder veya en azından geçmişlerinde görülmüştür. Bu çocuklarda gıda alerjilerinin zamanla kaybolduğu gözlenirken okul çağına yakın sıklıkla astımla ilgili şikâyetlerin başlaması tipik özelliktir.

3. grup: ilk 3 yaş hiç yakınması olmayan, ancak 3 yaşından sonra ilk astım atağını geçiren ve testlerde solunum yoluyla etki eden ev tozu akarı, polen vb. bir maddeye alerjisi saptanan çocuklar bu gruba girer.

Yapılan çalışmalar bu gruplar içinde sadece alerjisi olmayan ve bronş yapısındaki darlık nedeniyle sık daralmayla seyreden bronşit geçiren çocukların (1. grup) büyüdükçe hastalığı atlatma şansı olduğunu göstermektedir.

2. ve 3. grup, alerjisi olup, gerek 3 yaş öncesi, gerekse 3 yaş sonrası alerjik hırıltılı hastalık öyküsü olan çocukları kapsar ki, bu çocuklarda alerji genellikle ömür boyu süren ve bağışıklık sistemini ilgilendiren bir bozukluk olduğundan hastalığın erişkin yaşamda da yansımaları sıklıkla yaşanır.

Alerjik astımlı çocuklara 6 yaşından sonra neler oluyor?

Astıma ait doğal öykü çalışmaları bize bu yönde biraz olsun ışık tutmaktadır.

1. grupta olup da sadece enfeksiyona bağlı astım atağı geçiren alerjik olmayan çocuklarda hastalığın 6 yaşında atlatılma oranı yüz de 80’dir. Çocukların yüzde 20’si ise alerjik olmamasına rağmen ergenliğe geldiğinde astım atakları yaşamaya devam eder.

Alerjik olup (testlerde alerji saptanan), astım belirtileri 6 yaşından sonra da devam eden çocukların (2. ve 3. grup) yaklaşık yarısında (yüzde 50) 16 yaşında hastalık bulgularının kaybolduğu gözlenir.

Zaten çocuk büyüdüğünde astımın atlatıla-cağı inancı da bu gözleme dayanır. Ancak bu iyileşme geçicidir. Hastalığın bu dönemde sinmesinin nedeni, bronş çaplan erişkinlere kıyasla daha dar olan çocukların ergenliğe yaklaştıkça bronş çaplarının genişlemesi ve bu gelişmeye dayanarak daha az bronş daralması (bronşit) atağı yaşamasıdır.

Üzerinde durulması gereken nokta, alerjik astımlı çocukların diğer yarısının 16 yaşında bu hastalığı atlatamadığı bilgisidir. Çünkü yüzde 50 çok büyük bir orandır. Kısacası, astım tanısı alan ve testlerinde alerji saptanan her iki çocuktan birisi ergenlikte astımı atlatamıyor. Bunun nedeni, alerjinin ergenlikte kaybolma gibi bir doğal gidişi olmamasıdır. Alerjik vücut yapısı çocuğun iyi olduğu düşünülen süreçte de devam eder. Hastalığı ergenlikte atlattığı düşünülen diğer yüzde 50’ye giren çocukta ise alerjiyi kökten çözme yolunda bir tedaviye gidilmemişse 30’lu-40’lı yaşlarda hastalığın yeniden alevlendiği görülür.

Çocukluk döneminde tekrarlayan alerjik astım bronşit atakları yaşayan çocuklarda ergenlikte astım geçsin ya da geçmesin alerji genellikle şekil değiştirir. Hastalık çoğu zaman alerjik nezle ağırlıklı olarak devam eder. Diğer bir deyişle alerji sabit kalır; alerjik hastalık şekil değiştirir.

Bu çocuklarda astımdaki belirgin kriz şeklindeki öksürük, hırıltı ve nefes darlığının yerini daha çok hapşırık, burun akıntısı, burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı alır. Astım sadece egzersizle gelen kuru öksürük ve nefes darlığı şeklinde bulgu verir, ama burun sorunları daha çok ön plana geçer.

Ergen sıklıkla sigara, keskin koku gibi uyaranlardan rahatsız olur, ancak yine belirtiler çok ağır olmadığından ve hatta eskiye kıyasla belirgin olarak hafiflediğinden çoğu aile hastalığın bittiğine inanmayı tercih eder. Ancak birçok hastada maalesef bir süre sonra alerjik nezle belirtilerine yeniden astım belirtilerinin eklendiği gözlenir.

Astımı atlattığı düşünülen, ancak alerjik yapısı devam eden erkek ergenlerin büyük bir kısmı 30’lu yaşlarda yeniden astım atakları geçirmeye başlar. Bu durum kadınlarda genellikle 40 yaş civarında gelişir.

Bütün bu senaryolar iç açıcı olmamakla birlikte çok uzun gözlemler sonucu elde edilmiş çok değerli çalışmalara dayanmaktadır. Bunları moral bozmak için değil, gerçeklere gözlerimizi kapatmamak için paylaşıyorum. Eğer alerjinin mucizevi bir şekilde ergenlikte geçeceği inancıyla ergenliğe kadar beklersek tedavi için çok avantajlı bir yaş dönemi boşa harcanmış olacaktır.

Alerjinin doğal seyri değiştirilebilir mi?

Alerjinin doğal seyrini değiştirebildiği bilinen tek tedavi yöntemi olan aşı tedavisine (bugün için en güncel formu dilaltı damla/tablet aşıdır) ne kadar erken başlanırsa o kadar verimli sonuçlar alınır. Alerji aşıları çocuğun vücudunu alerjik olunan maddeye alıştırmayı hedefler. Bu alıştırma sürecinde zamanla bağışıklık sistemi genel anlamda yanlış gittiği rotadan doğru rotaya oturmaya başlar. Alerji zamanla şekil değiştiren ve katlanarak devam eden bir süreç olduğundan bağışıklık sistemini erken gittiği bu yanlış yoldan ne kadar geri çevirebilirsek o kadar başarılı oluruz.

Aşı tedavisinin çok yavaş bir süreç olduğunu düşünürsek, etkisini gösterene kadar çocuğun yaşam kalitesini yükseltmek ve normal büyümesini idame ettirebilmek için bir süre ilaç tedavisi kullanmaya mecbur kalırız. Alerji tedavisi tamamlandığında çevre şartları ve beslenme de alerjiye uygun yürümeye devam ederse kortizonlu ilaçları bir süre sonra kesmek ve ilaçlar kesildiğinde de hiç hastalık belirtisi yaşamamak mümkündür.

Özetlersek, alerjik olmayan astım hiçbir şey yapmasanız da ergenlikte yüzde 80 geçer. Alerjik astım da geçer, ancak alerjiyi tedavi ederek. Bugün için alerjiyi kökten tedavi etmekte kullanılan en güvenilir ve en etkin yol, sadece dilaltı aşılarıdır.

Buraya kadar hastalıkların içinde kısmen tedavilere de değindik. Ancak solunum yolunu bir bütün olarak etkileyen alerjinin yine bütüncül bir yaklaşımla tedavi edilmesi gerekir. Ne sadece çevre önlemleri, ne beslenme, ne ilaç, ne de aşı tek başına etkilidir. Bunu bir sentez olarak kabul etmek en doğrusudur. Bu sentez, alerji uzmanı ile ailenin işbirliği içinde uygulanması gereken bir disiplin, bir yaşam biçimidir.

Bu nedenle tabloya yukarıdan bir bütün olarak bakmak amacıyla şimdi, merak edilen güncel alerjik astım tedavisini hep birlikte görmeye başlayabiliriz.